以下の内容に記入して、確認ボタンをクリック後再度内容確認していただいてから送信いただきますようよろしくお願いいたします。

姓 （必須）
名 （必須）

姓フリガナ （必須）
名フリガナ （必須）

電話番号　※緊急連絡に使用しますので当日つながる番号 （必須）

性別 （必須）
男性女性

生年月日 （必須）
昭和平成　年　月　日生まれ

郵便番号 （必須）

住所 （必須）

メールアドレス （必須）

保育施設での従事経験 （必須）
有無

年　ヶ月

現在（今後）従事する施設の名称（必須）

※『現在（今後）従事する施設の名称』欄が、「なし」や「記載できない」場合は、以下の『受講を希望する理由』欄も記入して下さい。
受講を希望する理由


※研修初日に、公的機関発行の証明書等を提出していただき、本人確認をさせていただきます。
※本研修で知り得た個人情報は、本研修の関連業務以外には使用いたしません。

●以下は、基本研修の受講の免除を希望される場合の記入欄となります。

免除となる資格
１：保育士２：社会福祉士３：幼稚園教諭４：看護師５：保健師６：子育て支援員研修の他のコースの修了証、基本研修修了証

※上記で、３：幼稚園教諭、４：看護師、５：保健師を選択した場合は、以下の『業務経験』欄も記入して下さい。

業務経験

従事先名称　
従事先住所　
従事期間　 ※受講免除を希望される方は、本申し込み後すぐに、免除となる資格証等の写しをユマニテク短期大学まで郵送でご提出下さい。
また、氏名変更等により、資格証記載の氏名が異なる場合は戸籍抄本等事実のわかる書類を同封して下さい。
宛先：〒510-0066　三重県四日市市南浜田町4-21　ユマニテク短期大学　子育て支援員研修係

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迷惑メール防止などのため、PCからのメール受信拒否など設定されている方は、
こちらからのメール（info@jc-humanitec.ac.jp）は受信できるように設定変更をお願いいたします。